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AASLD 肝硬化腹水解读

2013年《肝脏病学》(Hepatology)杂志发表了美国肝病研究学会(AASLD)更新的肝硬化腹水诊疗指南,其推荐意见更详尽、更具可操作性。

  新指南将肝硬化腹水的治疗选择分为一线、二线及三线3个层次,其核心是一线治疗,包括病因治疗(如抗病毒治疗及戒酒等)、饮食限钠、利尿剂、避免应用非类固醇类抗炎药及进行肝移植评估。已有研究证实,口服米多君可改善顽固性腹水患者的临床转归和生存率,可考虑应用。抗利尿激素V2受体拮抗剂(普坦类药物)可改善肝硬化腹水患者的血钠,但因其费用高、存在潜在风险及长期疗效尚不确切,故未给予明确推荐。

  新指南的另一个特点是增加了肝硬化腹水患者应避免或慎用药物的相关内容。动脉血压是肝硬化患者的独立预测因素,平均动脉压82mmHg的患者1年生存率为70%,而平均动脉压≤82mmHg的患者仅为40%。原因可能是,肝硬化腹水患者体内缩血管物质(如垂体后叶素、血管紧张素等)的水平代偿性升高,而抑制上述缩血管物质的药物会使血压下降,从而降低患者生存率。故新指南指出,在肝硬化腹水患者中,应当避免或谨慎应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。

  应用β受体阻滞剂常并发低血压,故在顽固性腹水患者中,必须仔细权衡其风险与效益。如果患者出现血压下降,应考虑中止或不使用。非类固醇类抗炎药可减少尿钠排泄、诱发氮质血症,故除特殊情况外,肝硬化腹水患者应避免使用此类药物。

  新指南推荐,将饮食限钠和利尿剂作为肝性胸水患者的一线治疗,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可考虑作为顽固性肝性胸水二线治疗,明确指出不应留置胸腔引流管。




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