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正确认识丙型肝炎

更新时间   2010-4-12
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病,丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化,部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌(HCC),对患者的健康和生命危害极大,已成为严重的社会和公共卫生问题。
HCV感染流行广泛,呈全球性分布,全球HCV感染者约1.7亿人。我国在1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查,HCV感染率为3.2%,约为3 700万人。中国内地报告的丙型肝炎病例逐年上升,2008年发病人数已达12万人,是2003年的六倍,其死亡率在全国所有疾病中排在第五位。中国工程院院士、著名肝病专家庄辉教授披露这一数字时强调,高危人群应定期进行丙肝抗体检查。令人担忧的是,中国公众对丙肝的正确认知率仅有百分之一,接受过丙肝检测的比例不足百分之五;非专科医生对丙肝的认知度也很低。在对三十个省、区二百个城市的1 362名的非传染科医生进行的丙肝认知调查发现:只有百分之三十八把丙肝抗体筛查作为住院常规检测;百分之五十六发现抗体阳性后转送专科就诊,而百分之八十五不了解丙肝治疗状况。
丙肝的传播途径
丙肝的传播途径类似乙型肝炎,但由于体液中HCV含量较少,且为RNA病毒,外界抵抗力较低,其传播方式较乙型肝炎局限,传染力也较乙肝病毒为弱。主要通过肠道外途径传播。
(1)输血及血制品传播:曾是最主要的传播途径,在20世纪80年代后期至90年代中期,输血后肝炎70%以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善,此传播方式已得到明显控制,但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除,输血仍有传播丙型肝炎的可能,特别是反复输血、血制品者。
(2)注射、针刺、创伤性检查、血液透析、纹身等非一次性器械应用和器官移植等传播:国内报道80%以上静脉毒瘾者为抗HCV阳性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。
(3)生活密切接触不是传播的主要途径,散发的HCV感染者中约40%无明显的输血及血制品、注射史,称为社区获得性,其中的大部分由生活密切接触传播。
(4)性传播:精液和唾液中存在HCV,性接触传播不容忽视。多个性伴侣及同性恋者属高危人群。
(5)母婴传播:母亲为HCV感染者的婴儿,感染HCV的几率约10%。
临床表现
(一)急性丙型肝炎潜伏期一般为2周—6月,平均40天。临床表现一般较轻,多无明显症状或症状很轻,无黄疸型占2/3之上。多数病例无发热,血清ALT呈轻中度升高即使是急性黄疸型病例,血清总胆红素一般不超过52umol/L。临床症状常有畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐、尿黄等急性感染或黄疸前期症状。病程6个月以内。
(二)急性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者,为慢性肝炎。慢性肝炎多无症状,少数患者仅有乏力、肝区不适等症状,可有肝病面容、肝掌、胸前毛系血管扩张、肝大质偏硬、脾大等体征。根据病情轻重,实验室指标改变综合评定轻、中、重三度。
HCV感染后慢性化率极高,可达50%—85% 。而慢性丙肝如不及时合理治疗,发展为肝硬化可达10% ——30%。而丙肝肝硬化患者中,约有3% ——10%可演变为肝细胞癌(HCC)。
实验室检查
(一)肝功能检查
(1)丙氨酸氨酶(ALT,曾称为谷丙氨酶GPT):是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。ALT在肝细胞损伤时释放入血流。血清ALT升高,对肝病诊断的特异性比较高。
(2)天冬氨酸转氨酶(AST,曾称为谷草转氨酶GOT):此酶在心肌含量最高,依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏,AST80%存在于肝细细胞线粒体中,仅20%在胞浆。在肝病时血清AST升高,与肝病严重程度呈正相关。
(3)胆红素急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高,活动性肝硬化亦可升高且消退缓慢,重型肝炎常超过171vmol/L。一般情况下,肝损程度与胆红素含量呈正相关。
(二)病原学检查
(1)抗HCVIgM和抗HCVIgG:HCV抗体不是保护性抗体,是HCV感染的标志。HCVIgm阳性提示现症HCV感染,抗HCVIgG阳性提示现正感染或既往感染。抗HCVIgM的检测受较多因素的影响,如球蛋白、RF等,稳定性不如抗HCVIgG。目前国内多用酶免疫试验(EIA)检测抗HCVIgG,试剂质量与国外第三代诊断试剂持平。抗HCVIgG低滴度提示病毒处于静止,高滴度提示病毒复制活跃。
(2)HCVRNA:HCV在血液中含量很少,分子杂交甚至一次性PCR均难以检出HCVRNA,常采用套式PCR以提高检出率。由于影响因素较多及技术要求较高易产生假阳性和假阴性,分析结果时应结合临床做出正确判断。HCRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA亦可定量,方法包括b五DNA探针技术、竞争PCR法、荧光定量法等,定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。对HCVRNA尚可进行基因分型,方法包括序列测定、PCR、酶切、探针杂交等,基因分型在流行病学和抗病毒治疗等方法有一定意义,但不作为常规。
诊断
(一)流行病学资料有输血及血制品、静脉吸毒、血液透析、多个性伴侣、怀孕或哺乳期母亲HCV感染等病史的肝炎患者应怀疑丙型肝炎。
(二)具备急、慢性肝炎临床表现。   
(三)病原学诊断有肝功能异常,抗HCV阳性或HCVRNA阳性,可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征,肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。
治疗
急性丙型肝炎虽然有部分患者可以自愈,但对所有的急性丙型肝炎患者应给予积极治疗,因为急性期的疗效好。其治疗可根据患者的具体情况进行适当休息、降酶、保肝、抗病毒及其他对症治疗。
慢性丙型肝炎的治疗,其中最主要的治疗当属抗病毒治疗。目前国内外公认有效的抗病毒治疗是干扰素联合利巴韦林。
预后
1、急性丙型肝炎多数患者在3个月内临床康复。急性HCV感染后,50%—85%转为慢性肝炎或慢性病毒携带。
2、慢性肝炎轻度慢性肝炎患者一般预后良好;重度慢性肝炎预后较差,约80%五年内发展成肝硬化,少部分可转为HCC,病死率高达45%。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。慢性丙型肝炎预后较乙型肝炎好。
3、重型肝炎预后不良,病死率50%—70%。年龄较小、治疗及时、无并发症病死率较低。急性重要型肝炎存活者,远期预后较好多不发展为慢性肝炎和肝硬化;亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎后肝硬化;慢性重型肝炎病死率最高,可达80%以上,存活者病情可多次反复。
4、淤胆型肝炎急性者预后较好,一般都能康复。慢性者预后较差,容易发展成胆汁性肝硬化。
5、肝炎后肝硬化静止性肝硬化可较长时间维持生命。活动性肝硬化预后不良。
预防
目前丙肝已成为中国漏报率最高的法定传染病,漏报率高达百分之五十二。由于HCV目前无有效的疫苗预防,除了以切断传播途径为主要预防手段外,专家建议:凡有输血史、特别是一九九三年前接受过输血者,反复血液透析、接受器官移植者,共用注射器者,艾滋病病毒感染者,丙肝母亲所生婴儿,与感染者共用剃刀、牙刷、性接触等密切接触者,曾做胃过镜、内窥镜等介入性诊疗者以及纹身等人群都应及时进行丙肝抗体检查,进行筛查。
                                                                                                   侯春国



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