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要重视乙肝肝硬化抗病毒治疗的重要性

更新时间 2010-3-1
乙肝肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果,其发生肝细胞癌(HCC)的风险显著升高。肝硬化分为代偿期和失代偿期,疾病由代偿期进入失代偿期后,肝脏功能迅速恶化,会出现各种并发症,使死亡率大幅上升。
慢性乙型肝炎持续HBV感染是进展为肝硬化和HCC的重要危险因子,已有较多临床资料表明对乙肝肝硬化抗病毒治疗可减少并发症和延长生存期。
对于代偿期乙肝肝硬化患者,治疗目标是延缓或减少肝硬化失代偿和降低HCC发生。对于失代偿期乙肝肝硬化患者,抗病毒治疗可以延缓疾病进展,改善肝功能,延长生存期,延缓或减少肝移植的需求。
因此,国外有关指南或共识建议代偿期乙肝肝硬化患者,只要检出HBVDNA不论血清HBeAg为阳性或阴性,均应及早抗病毒治疗。原则上宜优先选用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗,但疗程宜长。而干扰素作为次一级选择。
失代偿期乙肝肝硬化患者,HBVDNA阳性、ALT正常或升高者,均应及早开始抗病毒治疗;对于HBVDNA不能检出的患者,建议改用敏感PCR方法确认。干扰素治疗可导致肝衰竭,故属禁忌症。失代偿期乙肝肝硬化患者应终生接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗,并接受更为密切的血清学、生化学、AFP和影像学检测。
选用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗时,应优先选用抗病毒能力强、耐药率低的药物。应根据患者的具体病情、经济能力、当地医保等进行通盘考虑选择。拉米夫定安全有效、价位较低,但耐药率较高,可参照拉米夫定优化治疗原则给药,即在12周或24周如HBVDNA未降至103拷贝/ml以下者,加用阿德福韦酯(ADV)治疗;若HBVDNA水平较低(≤104拷贝/ml),且肾功能良好,也可用ADV治疗。但应注意,在失代偿期乙肝肝硬化出现肾功能损害几率可能较高,治疗一年肾功能损害的发生率达28%,应密切检测肾功能的变化。
恩替卡韦(ETV)抗病毒作用强、耐药基因屏障高,若患者经济许可,尤其血清HBVDNA>105拷贝/ml时,宜优先选用ETV。
替诺福韦(TDF)作为一种新型核苷(酸)类似物,对于拉米夫定等药物耐药者,具有良好的抗病毒作用。在不远的将来有可能替代ADF,其耐药率极低,在治疗慢乙肝、肝硬化中将发挥重要作用。
                                                                                                                 吴常有



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